Anfrage


Therapieanfrage

Angaben zum Kind (Therapie)

Vorname - Nachname (Pflichtfeld)

Alter des Kindes (Pflichtfeld)

Geschlecht (Pflichtfeld)

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Angaben zum Erziehungsberechtigten

Vorname-Nachname (Pflichtfeld)

Strasse / Nr. (Pflichtfeld)

Postleitzahl (Pflichtfeld)

Ort (Pflichtfeld)

Land (Pflichtfeld)

Telefon oder Mobiltelefon (Pflichtfeld)

Ihre Email Adresse (Pflichtfeld)

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Reiseinformationen / Wunschzeitraum

Von (Pflichtfeld)

Bis (Pflichtfeld)

Wunschflughafen (Pflichtfeld)

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Muss das Zimmer behindertengerecht eingerichtet sein?

Bitte wählen Sie aus (Pflichtfeld)

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Wünschen Sie eine Reiserücktrittsversicherung?

Bitte wählen Sie aus (Pflichtfeld)

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Bitte geben Sie die Gesamtanzahl der Reiseteilnehmer (incl. Therapieteilnehmer) an.

Anzahl Erwachsene (Pflichtfeld)

Anzahl Kinder (unter 14 Jahren) (Pflichtfeld)

Bitte geben Sie das Alter der Kinder unter 14 Jahren an. (Pflichtfeld)

Anzahl Kinder (über 14 Jahren) (Pflichtfeld)

Sondergepäck (Rollstuhl) (Pflichtfeld)

Sonstiges Sondergepäck (Pflichtfeld)

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Haben Sie weitere Anmerkungen oder Fragen?

Bitte Pflichtfelder ausfüllen.